Prof. Dr. Ovidiu Bajenaru: Neuropatia diabetica nu poate fi abordata corect decat multidisciplinar

O abordare cât mai precoce, integrativă şi corectă

 

 

 

Care sunt principalele provocări privitoare la managementul neuropatiei diabetice, pe plan mondial şi în mod particular pentru România?

 

Pe plan mondial, în ţările cu sisteme economice dezvoltate (şi mai dezvoltate, nu doar cele mai dezvoltate), neuropatia diabetică reprezintă cea mai frecventă formă de neuropatie periferică. În România probabil că este la fel, nu avem nişte statistici foarte exacte, suntem oarecum la paritate, dar probabil depăşind şi neuropatia alcoolică, cea toxică, care la noi este încă destul de frecventă.

Problema neuropatiei diabetice este destul de complexă pentru că prin consecinţele ei ea poate produce foarte multe suferinţe care, la prima vedere, pentru cineva neavizat, nu par să aibă legătură cu neuropatia. Printre multele consecinţe, pentru pacienţi probabil că cele mai severe sunt legate de trei elemente; primul ar fi durerea, pentru că cea mai frecventă formă de neuropatie diabetică, polineuropatia senzitivo-motorie, se însoţeşte adesea de dureri foarte mari, dureri nocturne, care produc o mare suferinţă şi care alterează foarte mult calitatea vieţii bolnavului. Al doilea tip de suferinţă, dintre cele mai severe, se referă la tulburările trofice pe care neuropatia diabetică le atrage, alături de tulburările circulatorii la pacienţii cu diabet zaharat şi care sunt manifeste mai ales la nivelul membrelor inferioare, iar aici în mod tipic se vorbeşte despre o entitate care este piciorul diabetic, deci o suferinţă distală trofică a membrului inferior care, dacă este neglijată, atrage suferinţe extrem de severe, mergând până la necroză cu amputaţia unei părţi din membrul inferior. Este deci una dintre cele mai grave şi – să spunem – una dintre cele mai mutilante consecinţe ale neuropatiei diabetice. Şi al treilea tip de suferinţă majoră care are de fapt la bază neuropatia diabetică şi care poate să se manifeste uneori ca suferinţă viscerală de multiorgan este legat de afectarea sistemului nervos vegetativ, deci de neuropatia vegetativă, care antrenează tulburări cardiovasculare, tulburări de reglare a tensiunii arteriale, tulburări de ritm cardiac, uneori cu dificultăţi de adaptare cardiovasculară, care pot contribui alături de suferinţa vasculară independentă (generată şi ea ca o complicaţie a diabetului zaharat) la un control terapeutic mai dificil al tulburărilor cardiovasculare la pacientul diabetic. Nu este însă vorba numai despre tulburările cardiovasculare, ci şi despre suferinţa altor organe, şi m-aş referi aici la tulburările tubului digestiv, la tulburările tractului genito-urinar, cu consecinţe dintre cele mai diverse, adesea invalidante şi care alterează foarte mult calitatea vieţii bolnavului.

 

Aş dori să vă întreb dacă, din experienţa dumneavoastră, aţi identificat probleme specifice pentru pacienţii români care suferă de neuropatie diabetică?

 

Nu în mod deosebit. Eu am văzut destul de mulţi pacienţi cu neuropatie diabetică şi în alte ţări, în special în Franţa, acolo unde s-a realizat o parte din formarea mea şi unde am lucrat chiar într-o clinică cu preocupări deosebite în domeniul neuropatiei diabetice. Acest lucru se poate însă datora şi faptului că în România, totuşi, de foarte mulţi ani diabetul zaharat reprezintă o boală căreia i s-a acordat o atenţie deosebită. Ştiţi că de peste 30 de ani în România există o reţea bine organizată în care sunt incluşi pacienţii cu diabet zaharat, în care sunt nu doar programe terapeutice ci chiar şi educaţionale pentru pacienţii cu diabet zaharat, în aşa fel încât, în general, marea majoritate a pacienţilor care au această afecţiune sunt învăţaţi despre complicaţiile diabetului zaharat şi despre cum să se îngrijească, şi se fac eforturi deosebite mai ales în sfera patologiei legate de piciorul diabetic, adică referitor la modul în care trebuie să se îngrijească un astfel de bolnav pentru a preveni accidentele majore legate de tulburările trofice care să ducă până la amputaţie.

Deci n-aş putea spune mai multe din experienţa mea de neurolog, dar s-ar putea ca acei colegi ai mei care lucrează în diabetologie şi care văd mult mai frecvent astfel de pacienţi să aibă anumite observaţii particulare; eu ca neurolog, dacă îi văd în serviciile de neurologie, nu am observat ceva special pentru pacienţii din România.

 

Aş dori să vă referiţi şi la calitatea vieţii pacientului cu neuropatie diabetică, mai exact la elementele pe care le consideraţi esenţiale pentru a îmbunătăţi această calitate, precum şi în ceea ce priveşte abordarea multidisciplinară a neuropatiei diabetice.

 

Neuropatia diabetică nu poate fi abordată corect decât multidisciplinar. Aceasta este principala precizare, dacă vreţi, care trebuie făcută de la început. Pentru că pacientul cu diabet zaharat care dezvoltă o formă de neuropatie diabetică – şi sunt multe forme de neuropatie diabetică, atât din punct de vedere al mecanismelor cât şi al manifestărilor, adesea intricate – are foarte des şi tulburări în controlul terapeutic al diabetului propriu-zis, dar şi alte complicaţii, legate mai ales de microangiopatia diabetică, pentru că cel puţin unele dintre formele de neuropatie diabetică sunt strâns corelate cu microangiopatia diabetică, rezultând de aici coexistenţa unor forme de neuropatie diabetică cu nefropatia diabetică şi retinopatia diabetică, ce sunt recunoscute a fi alte două complicaţii majore legate în principal de microangiopatia diabetică. Deci pacientul trebuie abordat ca atare; trebuie abordat în totalitatea şi complexitatea lui, pentru că diabetul zaharat este o boală extrem de complexă, cu determinări multiple şi foarte variabile de la un pacient la altul.

În ce măsură neuropatia diabetică alterează calitatea vieţii? Cred că reiese şi din primul răspuns. Totodată, aici sunt câteva elemente; în primul rând durerea legată de neuropatia diabetică, adesea senzaţiile neplăcute pe care le numim parestezii, disestezii, cu o senzaţie extrem de neplăcută, nu numai durere propriu-zisă subiectivă, ci o trăire foarte neplăcută a durerii şi în special a celei nocturne, apoi tulburările trofice care pot conduce la diverse incidente şi accidente, plăgi care nu se vindecă şi mergând până la amputaţia membrului, iar în al treilea rând sunt tulburările vegetative care pot conduce la alterarea stării de conştienţă, la tulburări cardiovasculare severe (tulburări de ritm, tulburări severe de adaptare cardiovasculară la efort, hipotensiune arterială ortostatică), dureri digestive cu diaree nocturnă… De asemenea n-ar fi de neglijat faptul că un pacient care are neuropatie vegetativă diabetică, poate avea adesea pierderi de conştienţă nu numai prin hipotensiunea ortostatică ci şi prin faptul că poate face hipoglicemii neaşteptate, pentru că aceşti pacienţi nu mai au semnele de alarmă la hipoglicemie, deoarece transpiraţia, reacţia cardiovasculară – în care se recunosc în mod clasic semne de hipoglicemie, nu apar uneori la pacienţii cu diabet zaharat tocmai pentru că au neuropatie vegetativă, întrucât aceste semne sunt date de o reactivitate vegetativă normală pe care aceşti pacienţi nu o mai au. Deci toate aceste elemente care mi-au venit foarte repede în minte din ceea ce văd şi ceea ce ştiu şi am întâlnit la pacienţii cu diabet zaharat, cred că reprezintă suficient de multe argumente care să arate cât de complexă este alterarea calităţii vieţii acestor pacienţi, potenţial cât de mare este această complexitate, precum şi că trebuie să fim atenţi la o multitudine de simptome şi bolnavul să-l abordăm integral şi nu numai dintr-un singur aspect, cum ar fi durerea.

 

Care sunt implicaţiile costurilor pentru neuropatia diabetică din punct de vedere al impactului asupra sistemelor de sănătate şi la nivel de societate?

 

Costurile pentru sistemul de sănătate ar fi mult mai mici dacă neuropatia diabetică s-ar putea preveni corect. Aceasta înseamnă ca un pacient cunoscut cu diabet zaharat să fie foarte corect tratat din punct de vedere al bolii de bază. Pentru că este un lucru foarte clar cunoscut şi stabilit că principala condiţie de tratament şi de prevenţie a neuropatiei diabetice o constituie controlul diabetului zaharat. Aceasta implică deci depistarea cât mai precoce a pacienţilor cu diabet zaharat şi instituirea unui tratament precoce (şi nu mă refer numai la tratamentul medicamentos; un tratament implică regim alimentar, un regim de viaţă, de activitate, de odihnă). Deci toţi aceşti factori la un loc şi nu doar prescrierea unei reţete şi abordarea unor anumiţi factori la o consultaţie (ci implicând şi abordarea unor programe educaţionale pentru ca aceşti pacienţi să înveţe să trăiască cu această boală) ar conduce la prevenirea în mare măsură sau măcar la întârzierea apariţiei acestor complicaţii, dintre care neuropatia diabetică se numără printre cele mai frecvente şi cele mai severe. Şi evident că atunci ar scădea foarte mult şi costurile directe şi cele indirecte, deci şi costurile sociale legate de invalidarea acestor oameni, legate de nevoia de tratament simptomatic, cum ar fi tratamentul durerii la pacientul cu neuropatie diabetică, cum ar fi tratamentul complicaţiilor infecţioase care pot surveni pe fondul tulburărilor trofice implicate de neuropatia diabetică, cum ar fi tratamentul consecinţelor şi complicaţiilor cardiovasculare la care şi neuropatia diabetică poate contribui în cazul unui astfel de pacient.

Deci evident că o abordare cât mai precoce şi integrativă şi corectă, din toate aceste puncte de vedere, ar duce per total la scăderea costurilor şi nu la creşterea lor.

 

Aş mai avea o singură întrebare, cu două componente: în primul rând în legătură cu importanţa înfiinţării Societăţii de Neuropatie Diabetică din România; care este mesajul dumneavoastră? Şi, de asemenea, se împlinesc 10 ani de existenţă pentru simpozionul NeuroDiab; la fel, care este mesajul dumneavoastră cu privire la acesta?

 

Cele două sunt, dacă vreţi, evenimente legate. Simpozioanele NeuroDiab care au deja o tradiţie foarte frumoasă, de 10 ani, încet-încet au conturat şi ideea înfiinţării Societăţii de Neuropatie Diabetică din România, care are drept principal scop exact crearea cadrului necesar pentru ca specialiştii din diverse domenii medicale care se ocupă de pacienţii cu diabet zaharat (şi este vorba în primul rând de specialiştii în diabet şi boli de nutriţie şi de neurologi, dar şi de alte specialităţi precum chirurgia – sunt chirurgi care se ocupă în mod deosebit de pacienţii care au complicaţii ale diabetului zaharat, medicii din medicina de recuperare) să se reunească să discute, să aibă standarde comune în cadrul unei colaborări care să permită tocmai această abordare integrativă a pacienţilor cu diabet zaharat şi în mod particular cu neuropatie diabetică, care este singura condiţie pentru depistarea şi îngrijirea corectă a acestei complicaţii teribil de periculoase a pacienţilor cu diabet zaharat.