Prof. Dr. Maria Mota: Trebuie pus accentul pe educarea intensa si eficienta a pacientului

“Având în vedere faptul că nu există terapie care sa vindece neuropatia diabetica, prevenţia şi încetinirea progresiei bolii sunt cruciale. În acest sens, trebuie subliniat din nou rolul foarte important al menţinerii echilibrului glicemic optim”.

 

 

 

Afectând aproximativ 60-70% din pacienţii cu diabet, neuropatia diabetica (ND) reprezintă o problemă importantă de sănătate, managementul acesteia fiind o provocare pentru medic, dar şi pentru pacient.

 Conform Asociaţiei Americane de Diabet şi Academiei Americane de Neurologie,  ND reprezintă tulburarea neurologică clinică sau subclinică manifestă la pacienţii cu diabet, în absenţa altor cauze de neuropatie, caracterizată prin manifestări la nivelul componentei somatice şi/sau vegetative a sistemului nervos.

Un management eficient al ND este de importanţă maximă, având în vedere faptul că ND periferică, în formele hiperalgice, afectează uneori invalidant calitatea vieţii pacientului şi este unul dintre factorii de risc cei mai importanţi în apariţia leziunilor piciorului, 80% dintre amputaţiile de la acest nivel fiind precedate de ulcere. De asemenea, s-a demonstrat faptul că un screening eficient şi o intervenţie terapeutică optimă pot reduce rata amputaţiilor cu 85%.

Pe de altă parte, neuropatia autonomă poate afecta toate aparatele şi sistemele organismului, ND cardiovasculară fiind legată în mod semnificativ de o creştere a morbidităţii şi mortalităţii cardiovasculare.

Deoarece nu există un tratament care sa vindece neuropatia diabetică, este foarte important screening-ul acestei afecţiuni, prevenţia primară şi diagnosticul precoce.

 

Screening-ul neuropatiei diabetice

 

Screening-ul ND trebuie făcut începând de la debut, în cazul DZ tip 2, şi la 5 ani de la diagnosticarea tipului 1 de DZ, apoi cel puţin anual de către medic.

Screening-ul ND periferice se bazează pe: anamneza atentă a pacientului şi investigarea sensibilităţii tactile (folosind monofilamentul de 10g), plus cel puţin unul dintre următoarele teste: investigarea sensibilităţii vibratorii (folosind diapazonul de 128 Hz), investigarea sensibilităţii dureroase (cu acul bont), investigarea prezenţei reflexelor osteotendinoase. Examinarea picioarelor şi anamneza atentă trebuie apoi repetate de către medic la fiecare vizită, iar pacientul trebuie instruit să-şi facă şi el zilnic un examen al picioarelor, având în vedere faptul că aproximativ 50% dintre cazurile de ND sunt asimptomatice.

Screening-ul ND autonome se realizează investigând atent istoricul pacientului şi efectuând un examen fizic complet. Trebuie căutate semne şi simptome cardiovasculare (tahicardia de repaus, hipotensiunea ortostatică), gastrointestinale (disfuncţia esofagiană, gastropareza, constipaţia, diareea, incontinenţa de fecale), genito-urinare (disfuncţia erectilă, ejacularea retrogradă, infecţii urinare recurente, pielonefrita, incontinenţa urinară, vezica urinară palpabilă), semne sudo-motorii, scăderea răspunsului autonom la hipoglicemie.

 

Prevenţia ND se poate realiza prin obţinerea şi menţinerea unui echilibru glicemic optim, prin promovarea unui stil de viaţă sănătos, cu respectarea unei diete adecvate, exerciţiu fizic regulat, stoparea fumatului şi reducerea consumului de alcool (ambele fiind asociate cu apariţia şi progresia ND), precum şi printr-o strânsă colaborare între medic şi pacient cu educarea şi responsabilizarea acestuia.

 

Esenţial despre tratamentul neuropatiei diabetice

 

Odată instalată ND, tratamentul se concentrează pe încetinirea evoluţiei, ameliorarea simptomatologiei şi profilaxia complicaţiilor.

Cea mai bună modalitate de a controla neuropatia diabetică o reprezintă îmbunătăţirea controlului glicemic, care poate încetini progresia, dar nu va putea niciodată să realizeze recuperarea leziunii nervoase deja produse. Este foarte importantă obţinerea unui control glicemic optim şi stabil, cu evitarea fluctuaţiilor glicemice.

Trebuie combătuţi factorii de risc: supraponderea, hipertensiunea arterială, dislipidemia, fumatul, consumul de alcool, toţi aceşti factori fiind asociaţi cu progresia neuropatiei.

Pacienţii trebuie educaţi în ceea ce priveşte autoexaminarea zilnică şi igiena picioarelor,  purtarea unor pantofi comozi şi evitarea pe cât posibil a leziunilor la acest nivel.

În ceea ce priveşte exerciţiul fizic, acesta este permis pacienţilor cu ND periferică în condiţiile în care încălţămintea este adecvată şi îşi examinează picioarele zilnic. În cazul pacienţilor cu ND autonomă, exerciţiul fizic poate avea efecte adverse din cauza neresposivităţii cardiace la efort, a hipotensiunii arteriale ortostatice sau a unei absorbţii imprevizibile a hidraţilor de carbon în cazul gastroparezei care poate predispune la hipoglicemii. De aceea, pacienţii cu ND autonomă trebuie să beneficieze de un examen cardiologic înainte de a începe un program de exerciţii mai intens decât regimul obişnuit.

Tratamentul simptomatic depinde de tipul de ND, precum şi de natura simptomatologiei. Terapia simptomatică nu influenţează progresia bolii, dar ameliorează semnificativ calitatea vieţii bolnavului.

ND periferică hiperalgică beneficiază de mai multe clase de medicamente şi topice care reduc durerea, uneori invalidantă: antidepresive triciclice (amitriptilina, imipramina, desipramina), alte clase de antidepresive (duloxetin, bupropion, paroxetine), anticonvulsivante (pregabalin, gabapentin, carbamazepin), opioide (oxycodon, tramadol). Duloxetinul şi pregabalinul sunt aprobate de FDA în mod special pentru tratamentul ND.

Topicele indicate includ: cremele cu capsaicină şi plasturii cu lidocaină.

Studiile au dovedit că şi administrarea de acid alfa-lipoic şi de benfotiamină, ambele cu rol  antioxidant, pot îmbunătăţi simptomatologia şi chiar funcţia nervoasă. Unii pacienţi pot beneficia şi de acupunctură, biofeedback sau terapie fizică. În studiu sunt terapii ca: stimularea electrică nervoasă transcutanată, terapia magnetică şi laser-terapia, acestea necesitând însă o cercetare mai atentă.

ND autonomă gastrointestinală beneficiază de modificări în dietă (constipaţia prin mese frecvente, reduse cantitativ, bogate în fibre), medicamente ce tratează diareea (antibiotice ca tetraciclina, amoxicilina sau medicamente ce încetinesc tranzitul intestinal). Gastropareza necesită mese mici, fracţionate şi medicamente prokinetice: (metroclopramid).

Disfuncţia erectilă poate fi tratată prin tratament farmacologic: inhibitori de difosfoesterază5, prostaglandine intracorporeale sau intrauretrale, dispozitive de vacuum, proteze peniene.

În cazul hipotensiunii ortostatice, pacientul trebuie sfătuit să se ridice treptat, încet, din pat şi să poarte şosete speciale, elastice, care favorizează întoarcerea venoasă.

În final, putem spune că managementul ND este complex, necesită o colaborare optimă medic-pacient, o echipă de medici multidisciplinară şi singura metoda reală de încetinire a progresiei bolii o reprezintă atingerea şi menţinerea unui echilibru metabolic optim.

 

Situaţii particulare pentru pacienţii români

 

În România, principala problemă o reprezintă adresabilitatea frecvent tardivă la medicul diabetolog, cu diagnosticarea tardivă a diabetului zaharat, pacienţii fiind adesea diagnosticaţi în stadiul de complicaţii cronice, cum ar fi neuropatia diabetica. Această categorie de pacienţi vor beneficia în continuare de profilaxie secundară.

În acelaşi timp, un nivel mai scăzut de educaţie sau frica de actul medical conduc la o prezentare tardivă a pacienţilor în cazul apariţiei leziunilor la nivelul picioarelor, ceea ce duce, în multe cazuri, la amputaţii care puteau fi evitate.

O parte dintre factorii de risc ai neuropatiei (fumatul, consumul de alcool, HTA, dislipidemia) sunt prezenţi în procent relativ mare la populaţia României, populaţia ţării noastre situându-se între populaţiile cu  risc cardiovascular mare.

De asemenea, situaţia economică nu permite tuturor pacienţilor posibilitatea unei automonitorizări optime a valorilor glicemiei, iar în cazul apariţiei complicaţiilor (de exemplu, piciorul Charcot, amputaţiile) achiziţionarea dispozitivelor adecvate (încălţăminte specială, fotolii rulante, proteze), ceea ce scade considerabil calitatea vieţii.

 

Prevenţia şi încetinirea progresiei bolii sunt esenţiale

 

Având în vedere faptul că nu există terapie curativă pentru ND, prevenţia şi încetinirea progresiei bolii sunt cruciale. În acest sens, trebuie subliniat din nou rolul foarte important al menţinerii echilibrului glicemic optim.

În plus, trebuie pus accentul pe educarea intensă şi eficientă a pacientului, cu responsabilizarea acestuia. Fumatul şi consumul de alcool trebuie combătute energic. Pacienţii trebuie învăţaţi să-şi inspecteze şi să menţină o igienă strictă a picioarelor, să evite să meargă desculţi, să evite orice leziune la acest nivel şi să se prezinte imediat la medic în cazul în care acestea apar, să poarte încălţăminte adecvată.

Pacienţii trebuie să beneficieze de tratament farmacologic simptomatic. În cazul ND periferice hiperalgice, durerea poate fi invalidantă şi, apărând mai frecvent şi de intensitate mai mare noaptea, tulbură somnul pacientului, afectând puternic calitatea vieţii acestuia şi interferând cu performanţele acestuia în viata cotidiană. De asemenea, în cazul ND autonome, disfuncţia cardio-vasculară,  gastrointestinală şi genito-urinară pot afecta programul cotidian al pacientului precum şi calitatea vieţii lui şi a familiei. Se impune astfel tratarea cu toata seriozitatea a simptomatologiei existente.

Ca şi tratament de întreţinere, pe lângă păstrarea echilibrului glicemic optim, pacienţii pot beneficia de tratament cu acid alfa-lipoic şi combinaţii cu benfotiamina.

 Pacienţii la care deja au apărut complicaţiile redutabile ale neuropatiei periferice sau care au suferit amputaţii pot beneficia de încălţăminte specială, fotolii rulante sau proteze.

 

Esenţial pentru un management optim

 

Trebuie accentuat aici rolul important al prevenţiei şi depistării precoce a neuropatiei diabetice. În acest sens, sunt foarte utile programe educaţionale la nivelul medicilor de familie care trebuie instruiţi  în privinţa promovării unui stil de viaţă sănătos în rândul pacienţilor precum şi a creării unei rutine din examinarea fizică atentă a acestora, cu accent pe sistemele afectate.

În acelaşi timp, este indicat ca medicul diabetolog să facă în mod corect screening-ul anual al ND periferice şi autonome, precum şi inspecţia picioarelor la fiecare vizită. Folosirea unor chestionare care să evalueze prin întrebări simple şi ţintite simptomatologia pacienţilor ar putea fi utilă (de exemplu, Neuropathy Disability Score).

Programele educaţionale sunt utile şi pacienţilor, cărora trebuie să li se reamintească frecvent modalităţile de prevenţie ale ND, eventuala tipărire de materiale educaţionale, cu un suport grafic adecvat, putând fi utilă.

Odată apăruta ND, accentul trebuie pus pe ameliorarea simptomatologiei, îmbunătăţirea calităţii vieţii şi profilaxia altor complicaţii.