Prof. Aaron Vinik, despre eterogenitatea neuropatiei diabetice

“În ciuda corelaţiei cu un risc crescut de mortalitate cardiovasculară şi a asocierii sale cu multiple simptome şi afecţiuni, semnificaţia neuropatiei nu este încă apreciată deplin”

 

Prof. Dr. Aaron Vinik este membru al unui număr de societăţi profesionale printre care se numără asociaţiile americane de boli endocrine, de diabet şi gastroenterologie şi asociaţii europene şi internaţionale de diabet. Dr. Vinik a fost membru al Secţiei de studiu al Centrului de cercetare clinică generală din cadrul Institutului Naţional de Sănătate (NIH - National Institute of Health) şi al comitetului de Management al datelor NIH. A fost de asemenea preşedinte al grupului de lucru pentru nutriţie din cadrul Asociaţiei Americane de Diabet, colaborând pentru realizarea ghidurilor de management nutriţional al diabetului, precum şi preşedinte al subcomitetului de dezvoltare a ghidurilor pentru testare în neuropatie; a fost totodată membru al comitetului pentru dezvoltarea ghidului de management al tulburărilor lipidice din diabet.

 

Mă numesc Aaron Vinik, sunt Profesor de Medicină generală, patologie şi neurobiologie în cadrul Şcolii medicale Virginia de Est, din Norfolk. Majoritatea vieţii mi-am petrecut-o studiind eterogenitatea neuropatiei. Am încercat de asemenea să stabilesc necesitatea unei abordări modulare în funcţie de fibra nervoasă particulară afectată.

Am participat la studii privitoare la relaţia dintre neuropatie, autoimunitate şi toxicitate celulară şi am încercat de asemenea să folosesc imunoterapia pentru formele autoimune de neuropatie diabetică.

Am contribuit la cercetări asupra evaluării neuropatiei vegetative, precum şi asupra identificării localizării patologiei neuropatiei diabetice periferice utilizând stimularea de contact cu potenţial evocat termic.

De ce este neuropatia diabetică atât de importantă pentru mine? Deoarece este cea mai frecventă şi conduce la cea mai mare morbiditate şi mortalitate. Neuropatia contribuie în mare măsură la apariţia ulceraţiilor membrelor şi la amputaţii şi afectează mult calitatea vieţii. O persoană cu ulceraţii are o probabilitate de 50 % de a suferi o amputaţie de membru în următorii cinci ani şi de asemenea un risc de 50 % de a suferi o a doua amputaţie în următorii cinci sau zece ani.

Nu însă doar ulcerele piciorului şi amputaţiile sunt importante. Un al doilea impact major al neuropatiei este cel care implică posibilitatea de a cădea şi suferi fracturi. Atunci când o persoană ajunge la vârsta de 65 de ani, care este o vârstă obişnuită pentru persoanele care suferă de diabet de tip 2, există – în fiecare an – o probabilitate estimată de unu la trei de a cădea. Peste această vârstă, în combinaţie cu diabetul, există un risc de 17 ori mai mare de cădere şi fracturi.

Haideţi să vedem acum şi cât de frecvent întâlnim neuropatia diabetică în practica clinică. Trebuie spus că în ciuda corelaţiei sale cu un risc crescut de mortalitate cardiovasculară şi a asocierii sale cu multiple simptome şi afecţiuni, semnificaţia neuropatiei nu este încă apreciată deplin. Iar prevalenţa raportată a neuropatiei diabetice variază mult, în funcţie de cohorta studiată şi de metodele de evaluare.

În Statele Unite, de exemplu, în 2000, pe baza unui simplu screening privitor la diminuarea sensibilităţii la nivelul picioarelor, s-a arătat că 28% dintre persoanele cu vârste cuprinse între 70 şi 79 de ani şi 35% dintre vârstnicii de peste 80 ani sufereau de neuropatie periferică.

Aşadar, atunci când un pacient intră în clinică, trebuie neapărat să-l întrebăm despre durere, senzaţie de amorţeală, furnicături, senzaţii de arsură, de slăbiciune, despre gastropareză, disfuncţie erectilă, incontinenţă a fecalelor şi aşa mai departe. Atunci când un astfel de pacient intră în cabinet trebuie să luăm în calcul principalele semne clinice ale neuropatiei diabetice autonome, care pot de asemenea include tahicardie de repaus, hipotensiune ortostatică, intoleranţă la efort, constipaţie, disfuncţie sudomotorie sau sau o funcţie neurovasculară afectată. Pot fi afectate numeroase sisteme de organe, din întregul organism: sistemul gastrointestinal, genitourinar, sau cel cardiovascular. Tulburările gastrointestinale sunt frecvente şi poate fi afectat orice segment al tractului gastrointestinal. De asemenea, gastropareza trebuie suspectată la indivizii cu control glicemic ineficient.

În ceea ce priveşte diagnosticul şi managementul neuropatiei diabetice, este important ca niciun diabetic să nu rămână încălţat; trebuie întotdeauna să examinăm picioarele şi încălţămintea. Trebuie totodată să testăm toţi pacienţii cu diabet din punct de vedere al pierderii sensibilităţii, folosind vibraţia de 128 Hz sau un monofilament.

În gestionarea bolii este necesar să educăm pacienţii să-şi îngrijească picioarele; un astfel de pacient nu trebuie niciodată să meargă desculţ, trebuie să folosească emoliente şi hidratare. Pacienţii îşi pot pune o oglindă în baie sau pot lua acasă un monofilament, iar dvs. puteţi astfel reduce riscul de ulceraţii şi amputări cu 50%.

Doresc să accentuez din nou faptul că intervenţiile privitoare la stilul de viaţă, de exemplu respectarea dietei şi a regimului de exerciţii, au capacitatea de a reduce incidenţa neuropatiei în diabetul de tip 2. Există de asemenea un raport care indică faptul că o toleranţă afectată la glucoză ar putea fi asociată cu dezvoltarea neuropatiei diabetice, a polineuropatiei senzitive. Dacă acest fapt fi confirmat de studii prospective ample împreună cu dovezi că intervenţia primară poate preveni dezvoltarea neuropatiei, s-ar putea pune un chiar şi mai mare accent asupra importanţei intervenţiilor privitoare la stilul de viaţă şi asupra screeningului la sau imediat după diagnostic. Cu toate acestea, motivaţia de a adera şi de a rămâne compliant la intervenţii non-farmacologice este dificilă. Există în prezent cercetări care sugerează faptul că măsurile preventive, care implică un bun control glicemic, regim alimentar şi exerciţii fizice, introduse la nivelul populaţiei diabetice generale, sunt dificil de menţinut şi în consecinţă mai puţin eficiente.

Prevalenţa crescută a anumitor forme subclinice de boală la pacienţii vârstnici ar putea fi asociată cu un declin al funcţiei nervilor periferici. Fapt important, aceste afecţiuni pot fi modificate, motiv pentru care intervenţia precoce asupra factorilor de risc ar putea preveni declinul funcţional al nervilor şi consecinţele clinice rezultate, asociate cu neuropatia diabetică.

 

Dr. Vinik a câştigat recunoaşterea internaţională ca rezultat al cercetărilor sale asupra regenerării insulare şi al descoperirii unei gene, care s-ar putea dovedi vindecătoare pentru diabet. Gena, denumită INGAP (islet neogenesis associated protein – proteină asociată neogenezei insulare) este responsabilă, fie singură sau în combinaţie cu alţi factori, de stimularea celulelor imature din pancreasul diabetic de a produce insulină. Atunci când proteina INGAP a fost administrată hamsterilor diabetici, aceasta s-a dovedit a produce reversia diabetului la 40% până la 50% dintre animale. Studiile animale au fost urmate de studii clinice multicentrice realizate pe subiecţi umani, fiind urmărit atât diabetul de tip 1 cât şi 2, fiind realizate de unii dintre cei mai renumiţi investigatori din SUA; rezultatele au arătat că, chiar şi în diabetul de tip 1, o creştere a peptidului C (element de măsură a funcţiei insulare) ar putea fi indusă după 3 luni de tratament. În diabetul de tip 2, INGAP a fost capabilă să stimuleze o creştere a concentraţiei de peptid C şi să reducă nivelurile de HbA1c cu aproape 1%.  Studiile clinice de fază II au fost încheiate recent, acestea fiind studii multicentrice, randomizate, dublu orb şi controlate placebo şi având rolul de a evalua siguranţa şi eficacitatea unei noi formule de peptid INGAP administrată subcutanat timp de 12 săptămâni la pacienţii cu diabet de tip 2 care au fost trataţi cu insulină mai mult de 2 ani şi care altfel au o stare bună de sănătate.