Conf. Dr. Ioan Andrei Veresiu despre optimizarea managementului pacientilor cu neuropatie diabetica

“Mai multe studii observaţionale şi intervenţionale au demonstrat faptul că obţinerea şi menţinerea unui echilibru glicemic optim, cât mai devreme în evoluţia diabetului zaharat, şi urmărirea insistentă şi a altor factori de risc pot preveni sau cel puţin întârzia apariţia neuropatiei diabetice şi a celorlalte complicaţii micro- şi macro-vasculare ale diabetului, atât la pacienţii cu diabet tip 1, cât şi la cei cu diabet tip 2”.

 

 

 

Diabetul zaharat afectează, mai mult sau mai puţin, toate structurile sistemului nervos, atât central, cât şi periferic, toate fiind influenţate de alterările metabolice (în primul rând ale metabolismului glucozei) prezente în diabet. Dacă afectarea sistemului nervos central rămâne încă o provocare pentru cercetători, neuropatiile periferice, somatice şi vegetative, sunt o provocare pentru practicieni prin frecvenţă (probabil cea mai frecventă complicaţie cronică a diabetului), prin tabloul clinic extrem de polimorf, prin impactul lor asupra calităţii vieţii pacienţilor şi, nu în ultimul rând, prin complexitatea raţionamentelor terapeutice. Dacă până nu demult intervenţiile terapeutice se bazau numai pe optimizarea echilibrului glicemic şi pe simptomatice, în ultimii ani mai multe studii au confirmat eficienţa terapiei patogenetice, care vizează în primul rând stresul oxidativ şi procesul de glicare a proteinelor.

Polineuropatia diabetică periferică mixtă (senzitivă şi motorie) este manifestarea clinică cea mai frecventă a neuropatiilor diabetice, prevalenţa ei fiind şi în ţara noastră şi pe plan mondial de cel puţin 30%, ajungând chiar la 50% la pacienţii cu o vechime mai mare a diabetului. Spectrul manifestărilor acesteia este uneori derutant pentru practician şi pacient, de la prezenţa unor simptome (parestezii, dureri) care pot fi foarte intense, până la pierderea aşa-zisei “sensibilităţi protective” care expune picioarele pacientului la traume nesesizate şi la riscul pentru ulceraţii şi amputaţii de membre inferioare. Peste 80% dintre amputaţiile de membre inferioare la pacienţii cu diabet sunt precedate de o ulceraţie, a cărei evoluţie poate fi complicată de asocierea arteriopatiei obliterante şi a infecţiei. Din păcate, frecvenţa amputaţiilor netraumatice de membre inferioare este încă şi la ora actuală de 20-30 de ori mai mare la pacienţii cu diabet decât în populaţia generală. La noi în ţară se efectuează anual peste 4.000 de amputaţii de membre inferioare la pacienţii cu diabet.

Management-ul neuropatiilor diabetice (screening-ul, diagnosticul şi tratamentul) presupune o continuă colaborare între mai multe categorii de specialişti, medici de familie, diabetologi, neurologi, cardiologi şi chirurgi. Din păcate, în ţara noastră, aceste colaborări nu au încă suportul unor protocoale unanim acceptate, şi la aceasta se adaugă lipsa podologilor (chiropodiştilor), o categorie de profesionişti foarte utilă în echipa care asistă această categorie de pacienţi. Îngrijirea ulceraţiilor picioarelor pacienţilor cu diabet ar trebui să includă în echipă, pe lângă cei mai sus amintiţi, şi angiologi şi infecţionişti, însă majoritatea sunt tratate în servicii de chirurgie generală în care soluţia cea mai facilă rămâne de multe ori cea radicală (amputaţia). Este de totuşi de remarcat faptul că Programul Naţional de Diabet Zaharat asigură accesul gratuit la unul dintre medicamentele care poate bloca mai multe dintre mecanismele patogenetice ale neuropatiei diabetice (şi a altor complicaţii microvasculare ale diabetului), şi anume benfotiamina.

 

Mai multe studii observaţionale şi intervenţionale au demonstrat faptul că obţinerea şi menţinerea unui echilibru glicemic optim, cât mai devreme în evoluţia diabetului zaharat, şi urmărirea insistentă şi a altor factori de risc (presiunea arterială, dislipidemiile, fumatul) pot preveni sau cel puţin întârzia apariţia neuropatiei diabetice şi a celorlalte complicaţii micro- şi macrovasculare ale diabetului, atât la pacienţii cu diabet tip 1, cât şi la cei cu diabet tip 2. Aceeaşi importanţă o are şi efectuarea sistematică (cel puţin anual) a screening-ului pentru descoperirea precoce a acestor complicaţii, un exemplu elocvent fiind  pierderea “sensibilităţii protective” pe care o poate produce polineuropatia diabetică periferică, care poate fi prezentă  în lipsa oricăror alte simptome. O inspecţie atentă şi folosirea unor instrumente relativ simple şi accesibile în orice cabinet (monfilamentul şi diapazonul) pot fi considerate ca “salvatoare de picioare”.

O modalitate eficientă de ameliorare a calităţii asistenţei acestei categorii de pacienţi este şi înfiinţarea mai multor cabinete (cel puţin unul în fiecare judeţ) dedicate asistenţei “piciorului diabetic” (în clinica noastră funcţionează un astfel de cabinet din 1998 şi face faţă cu greu solicitărilor din mai multe judeţe).

În 2003, a fost tradus şi în limba română (cu sprijinul firmei Wörwag Pharma România) Consensul Internaţional privind Piciorul Diabetic, actualizat în 2011, care este un instrument foarte util pentru  practicienii din toate eşaloanele.

Introducerea în nomenclatorul de meserii a celei de podiatru (chiropodist) şi un program de formare a acestei categorii importante de profesionişti sunt de asemenea obiective importante pentru anii următori.