Actualităţi în managementul neuropatiei diabetice

Gabriela Radulian, Irina Sima

 

Peste 371 milioane de oameni erau diagnosticaţi cu diabet zaharat (DZ) în 2012, iar statisticile apreciază că numărul acestora se poate dubla până în anul 2030. Datele din literatură variază, se consideră că 30% până la 50% dintre persoanele cu diabet tip 1 şi 2 sunt afectate de neuropatia diabetică. În multe cazuri neuropatia diabetică este prezentă încă de la diagnosticul diabetului zaharat. Aproximativ 10% din pacienţi au semne clinice evidente de neuropatie în momentul diagnosticării diabetului, însă procentul creste la 50% după 25 de ani de evoluţie a bolii diabetice. Procentul celor cu neuropatie dureroasă este mai mic, de aproximativ 15% din total.

Neuropatia diabetică este cea mai frecventă dintre complicaţiile cronice ale diabetului zaharat şi reprezintă afectarea sistemului nervos periferic şi/sau vegetativ. Diagnosticul de neuropatie periferică se bazează pe simptomatologie, anamneză şi examen fizic. Electromiograma (EMG) şi studiile de conducere nervoasă se pot face pentru a confirma diagnosticul.

Etiopatogenia neuropatiei diabetice include mecanisme multiple (activarea căii poliol, glicarea non-enzimatică a proteinelor, creşterea stresului oxidativ, activarea căii hexozaminelor, ischemia secundară microangiopatiei, modificări ale metabolismului acizilor graşi şi prostaglandinelor, deficitul de substanţe neurotrofice), ceea ce face ca tratamentul acesteia să fie unul complex.

Diagnosticarea neuropatiei diabetice începând încă din stadiul de prediabet este de mare importanţă. Prevalenţa neuropatiei în IFG (impaired fasting glucose), în Germania – Augsburg, este de 9% (comparativ cu doar 1% din populaţia cu toleranţă normală la glucoză). IFG este asociată cu o prevalenţă mai mare, iar dacă pacientul se prezintă cu neuropatie idiopatică, este indicată efectuarea unui test oral de toleranţă la glucoză pentru a confirma sau exclude suspiciunea de prediabet sau diabet. De asemenea, tratamentul pentru durerea neuropată din diabetul zaharat trebuie iniţiată cât mai repede posibil. Acest tratament are ca obiectiv nu doar ameliorarea durerii, dar şi îmbunătăţirea calităţii vieţii, a activităţii fizice, precum şi a calităţii somnului.  

Legat de factorii de risc, cele mai solide dovezi pledează pentru hiperglicemia cronică. Este cert că apariţia şi progresia neuropatiei este legata de controlul glicemic în ambele tipuri de diabet. Durata şi intensitatea hiperglicemiei cronice sunt corelate cu severitatea neuropatiei.

Neuropatia diabetică şi consecinţele ei implică costuri crescute pentru îngrijirile medicale legate de incapacitatea de muncă şi invaliditate.

 Managementul neuropatiei diabetice trebuie să înceapă în momentul diagnosticării diabetului zaharat.

Polineuropatia diabetică periferică mixtă, senzitivă şi motorie, este cea mai frecventă formă de afectare nervoasă în diabet. Ea se poate manifesta fie prin dureri cu caracter de arsură, furnicături, înţepături sau senzaţie de amorţeală la nivelul picioarelor şi parestezii, fie prin pierderea sensibilităţii distale şi creşterea riscului pentru ulceraţii şi amputaţii.

Diagnosticul polineuropatiei diabetice periferice este un diagnostic clinic (bazat pe simptome şi semne) şi presupune excluderea altor cauze (deficit de B12, hipotiroidism, insuficienţă renală toxică/iatrogenă, HIV, boală vasculară, scădere ponderală/cancer, sifilis). S-au făcut progrese în descifrarea mecanismelor patogenice şi, în consecinţă, şi în intervenţiile terapeutice. Se poate vorbi astăzi şi de un tratament patogenic (acidul alfa-lipoic şi benfotiamina au efecte confirmate în mai multe studii), care poate fi asociat tratamentului simptomatic. Educaţia specifică a pacienţilor este, de asemenea, foarte importantă.

Neuropatia autonomă/vegetativă prezintă mai multe forme: neuropatie cardiacă (scăderea variaţiei automatismului cardiac, tahicardie nocturnă, tahicardie persistentă şi stabilă; diagnostic – absenţa bradicardizării la manevra Valsalva, absenţa tahicardizării la ortostatism sau la efortul izometric al mâinilor), neuropatie vasculară (hipotensiune ortostatică), tulburări de dinamică sexuală, neuropatia vezicală (diagnostic – cistografie micţională, ecografie), neuropatie digestivă (gastropareză, enteropatie diabetică).

Prevenţia, diagnosticarea precoce şi tratamentul neuropatiei diabetice reprezintă o provocare pentru profesioniştii implicaţi în managementul acestei afecţiuni, întrucât consecinţele acesteia sunt ireversibile şi de multe ori invalidante. Managementul neuropatiei diabetice include măsuri terapeutice ce vizează mecanismul patogenic şi tratamentul simptomatic, ambele disponibile şi pentru pacienţii din ţara noastră.

În ceea ce priveşte prevenţia, cel mai important lucru în cadrul managementului neuropatiei diabetice este reprezentat de încetinirea progresiei leziunii nervoase, din momentul în care aceasta a fost diagnosticată. Principala şi cea mai importantă modalitate de prevenire a progresiei leziunii nervoase este controlul glicemic corespunzător.

Măsurile terapeutice vizează: prevenţia, tratamentul patogenic şi tratamentul simptomatic şi au ca scop îmbunătăţirea calităţii vieţii pacienţilor. Există tratamente patogenice, cum este cel antioxidant cu acid alfa-lipoic, cel de compensare a deficitului de vitamină B1 cu benfotiamina, precum şi tratamente legate de terapia durerii, care, pe de o parte, acţionează asupra sistemului nervos central, iar pe de alta parte ameliorează durerea şi îmbunătăţesc calitatea vieţii.

Asociaţia Americană de Diabet (ADA) recomandă: controlul glicemic, lipidic, evitarea fumatului şi a consumului excesiv de alcool, controlul tensiunii arteriale, exerciţiul fizic regulat şi menţinerea unei greutăţi corporale adecvate, regim alimentar echilibrat. Educaţia specifică şi încălţămintea specială sunt recomandate. De asemenea, se recomanda evitarea factorilor de risc pentru dezvoltarea/progresia neuropatiei diabetice (dezechilibru glicemic, oscilaţii glicemice, fumat, consum crescut de alcool, status socio-economic scăzut, insuficienţa renală) sau pentru ulceraţii neuropate (pierderea senzaţiei dureroase, încălţăminte inadecvată, igienă deficitară, lipsa de educaţie specifică, ulceraţii sau amputaţii în antecedente, scăderea sensibilităţii vibratorii).

Se recomandă totodată screeningul pentru polineuropatia periferică la momentul diagnosticului de DZ tip 1 şi 2, ulterior anual, folosind teste clinice simple. Screeningul pentru neuropatia autonomă se recomandă la diagnosticul DZ tip 2 şi la 5 ani de la diagnosticul de DZ tip 1. Screening-ul neuropatiei periferice ajută la prevenirea ulcerelor sau a amputaţiilor. ADA recomandă ca persoanele cu diabet să fie consultate de către un medic avizat pentru examinarea piciorului pentru leziuni sau exfolieri ale pielii, transpiraţii excesive sau reduse, vezicule, ulcere sau semne de infecţie, deformări osoase sau modificări articulare, mersul şi echilibrul în timpul fiecărui consult. De asemenea, ADA recomandă ca această examinare să se facă cel puţin o data pe an. În timpul acestor controale se pot detecta pierderi ale sensibilităţii la nivelul piciorului, care pot determina apariţia unor complicaţii severe.

Tratamentul patogenic are ca scop să încetinească, să oprească sau să anuleze evoluţia şi progresia neuropatiei diabetice şi să reducă simptomele şi semnele acesteia.

În România există două produse din clasa “tratamente patogenice ale polineuropatiei periferice”: acidul alfa-lipoic şi benfotiamina. Benfotiamina este un posibil tratament patogenic (creşte activitatea transketolazei, o enzimă care contracarează unele consecinţe ale stresului oxidativ).

Benfotiamina, un precursor al vitaminei B1 (tiamina) cu o biodisponibilitate mai bună decât aceasta din urmă, este eficientă în tratamentul neuropatiei diabetice, reducând în special durerea. Un studiu efectuat de Stracke şi colab. a arătat că benfotiamina în combinaţie cu vitaminele B6 şi B12 îmbunătăţesc viteza de conducere nervoasă, un parametru funcţional foarte important. În plus, există date care arată că pacienţii cu diabet prezintă o hipovitaminoză B1 ca urmare a eliminării renale crescute, ce nu poate fi compensată prin măsuri dietetice. Tratamentul cu diuretice poate de asemenea creşte pierderile renale de tiamină.

Există deja numeroase date care arată – în special pe modele animale – că benfotiamina este în măsură să protejeze împotriva complicaţiilor diabetului prin reducerea unor mecanisme cu efect toxic celular. Studiile clinice preliminare sugerează că benfotiamina are şi efecte protective vasculare, iar alte studii efectuate cu tiamină sugerează că aceasta poate reduce progresia nefropatiei diabetice. Tratamentul trebuie adaptat de la pacient la pacient, în funcţie de intensitatea simptomelor. Doza iniţială trebuie să fie între 300 şi 600 mg pe zi pentru o perioadă de cel puţin patru până la 12 săptămâni, până la ameliorarea simptomelor. Studiul BENDIP a arătat cele mai bune rezultate cu o doză de 600 mg/zi. După această perioadă, dozele trebuie reduse la 150–300 mg/zi. Este important şi faptul că profilul de siguranţă al benfotiaminei este foarte bun, efectele secundare fiind rare. Siguranţa utilizării acestei substanţe este garantată de numeroasele studii de biodisponibilitate, de protecţie faţă de fenomenele de glucotoxicitate asupra funcţiei neuronale şi endoteliale. Studiile clinice  publicate recent demonstrează că benfotiamina şi acidul alfa-lipoic ar trebui utilizate cu succes, ca o combinaţie utilă în tratamentul cauzal, patogenetic al neuropatiei diabetice. Acest tratament combinat este în măsură să normalizeze producerea iniţial crescută de AGE, să reducă cu 40% efectele nocive asupra proteinelor monocitare datorită activării căii hexozaminei şi să normalizeze  sinteza de prostacicline, substanţe cu rol esenţial în vasodilataţie (Brownlee şi colab.).

In tratamentul simptomatic sunt incluse şi echilibrarea metabolică, evitarea fluctuaţiilor glicemice extreme (studiile dovedind că un control glicemic adecvat poate preveni peste 50% din cazurile de neuropatie diabetică), antiinflamatoare nesteroidiene, antidepresive (antidepresive triciclice, inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei, inhibitori ai recaptării serotoninei şi noradrenalinei - duloxetin), anticonvulsivante (gabapentin, pregabalin, carbamazepin), opioide (tramadol, oxicodon) sau antiaritmice (lidocaina). Dintre acestea sunt considerate ca primă linie de tratament simptomatic duloxetin şi pregabalin. În orice etapă se pot asocia tratamente non-farmacologice, topice sau fizice: acupunctură, aplicaţii locale (capsaicină, isosorbid-dinitrat, lidocaină), patch-uri.

Neuropatia diabetică este cea mai comună formă de neuropatie în ţările dezvoltate şi este responsabilă de 50 până la 75% de amputaţiile non-traumatice. Deşi acest tip de complicaţie este dificil de evaluat şi tratat, este extrem de importantă diagnosticarea precoce.